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Transfusão sanguínea intra-uterina

Transfusão sanguínea intra-uterina

A transfusão intra-uterina é um excelente tratamento para fetos com anemia

Informações gerais

 

A anemia fetal pode ser decorrente de várias causas entre elas as causas imunológicas e não imunológicas. A principal causa imunológica é a doença hemolítica materno-fetal ou eritroblastose fetal.  A anemia fetal não imunológica é um grupo heterogêneo de doenças, variando desde infecções como viroses (parvovirose B19), doenças cardiovasculares, doenças raras denominadas erros inatos do metabolismo, doenças hematológicas como talassemias, tumores placentários (corioangioma), entre outras.

Doença Hemolítica Materno-Fetal

A doença hemolítica decorre de uma incompatibilidade entre o sangue da mãe e do feto. Aproximadamente 95% das anemias imunológicas acontecem por diferenças no sistema Rh. O restante ocorre por reações a outros antígenos mais raros denominados antígenos atípicos, entre eles, Lewis, Kell, Duffy, C, E, etc.

Ocorre mais frequentemente quando uma gestante do grupo sanguíneo Rh negativo engravida de um bebê do grupo sanguíneo Rh positivo. Uma pessoa é classificada como Rh positivo, de acordo com a presença de um gene chamado D, que expressa partículas na superfície das hemácias. Para que um bebê seja Rh positivo, filho de uma mãe Rh negativo, é obrigatório que o pai seja Rh positivo. Aproximadamente 95% das anemias imunológicas acontecem por diferenças no sistema Rh. O restante ocorre por reações a outros antígenos mais raros denominados antígenos atípicos, entre eles, Lewis, Kell, Duffy, C, E, etc.

As hemácias do sangue Rh positivo do feto possuem essa partícula (antígeno) em sua superfície que o corpo da mãe não reconhece (gestante Rh negativo), e isso gera uma reação de defesa (produção de anticorpos) na gestante, como uma resposta do organismo materno a um corpo estranho. A gestante então passa a produzir anticorpos contra as hemácias do bebê, destruindo-as e levando a um quadro de anemia.

A produção de anticorpos da mãe contra os antígenos fetais é denominada sensibilização. Pode ocorrer de duas formas:

  • Primária: ocorre no primeiro momento em que a gestante é exposta aos anticorpos. É um processo lento, que leva em torno de 6 a 12 sem
    anas para acontecer e os anticorpos não conseguem atravessar a placenta e afetar o bebê. Na primeira gestação, existe o risco aproximado de 16% das gestantes serem sensibilizadas.  
  • Secundária: segue-se a uma nova exposição aos antígenos, com uma resposta rápida. Esses antígenos atravessam a placenta, alcançam a circulação do bebe e levam a destruição das hemácias.

Diagnóstico Pré-Natal

O diagnóstico é realizado no pré-natal através da realização de um exame de sangue na gestante chamado de teste de Coombs indireto. Os seguintes resultados são possíveis:

  1. Teste negativo: Gestantes que não apresentam a doença (não foram previamente sensibilizadas). O exame deverá ser repetido mensalmente no pré-natal a fim de diagnosticar precocemente o aparecimento da doença.
  2.  Teste positivo: O teste positivo indica que as gestantes já foram previamente sensibilizadas. O resultado vem expresso em concentrações (titulações). Em titulações inferiores a 1/8, o teste de Coombs deverá ser repetido mensalmente. Em titulações maiores ou igual a 1/16, a doença estará presente e o risco de anemia no bebê existe, se o bebê apresentar o grupo sanguíneo positivo.

Mas como identificar o grupo sanguíneo do bebê durante a gestação?

Hoje já é possível identificar o grupo sanguíneo do feto (genotipagem do grupo Rh fetal) através do exame no sangue materno a partir da 9a semana de gestação. O exame detecta DNA fetal que está livremente circulando na mãe, sendo um método seguro e não invasivo. Então, caso o feto seja do grupo negativo, não há necessidade de preocupação. Já nas gestantes com fetos do grupo positivo, o acompanhamento da gestação deverá ser feito em serviço especializado em Medicina Fetal. A sugestão de conduta é repetir o teste de Coombs a cada 4 semanas até a 28 semana e a cada 2 semanas após esse período.

Diagnóstico da anemia fetal

Os fetos anêmicos se apresentam com as mesmas características a ultrassonografia, não sendo possível diferenciar a etiologia apenas pelas imagens. A ultrassonografia é recurso fundamental no arsenal diagnóstico, porém é um método pouco sensível para estabelecer a gravidade da anemia do bebê, detectando apenas estágios graves. Sinais importantes são o acúmulo de líquido em pelo menos duas cavidades corporais do feto (hidropisia), líquido no coração ou pulmão (derrame pericárdico e pleural), ascite, edema na pele (edema de subcutâneo), aumento da espessura placentária, do fígado, do baço e da área cardíaca além do aumento do volume de líquido amniótico.

Transfusão sanguínea intra-uterinaJá a ultrassonografia quando realizada em associação com o estudo Doppler é o método de escolha para identificação precoce de fetos anêmicos, diferenciando os fetos com anemia leve, moderada ou grave. O Doppler estuda a vascularização do cérebro fetal, especificamente de um vaso denominado artéria cerebral média. A anemia fetal causa redução da viscosidade do sangue, levando a uma maior velocidade do fluxo de sengue nessa artéria. É realizada então a medida da velocidade do sangue na artéria cerebral média (velocidade do pico sistólico, sigla PVS) e comparação com uma tabela de normalidade para a idade gestacional a cada 1 ou 2 semanas a partir da 16a semana de gestação.

 

Anemia moderada ou grave ocasionam um aumento na velocidade do fluxo que equivale a PVS > 1,5 múltiplos da mediana (MoM). Esse aumento da velocidade se correlaciona diretamente com os níveis de hemoglobina do feto, sem necessitar de métodos invasivos no útero para o diagnóstico. Velocidades aumentadas da artéria cerebral média são capazes de identificar a anemia moderada e grave em 65% a 100% dos casos. Esses fetos deverão ser encaminhados para a transfusão sanguínea se estiverem abaixo de 35 semanas de gestação. Acima de 35 semanas, a interrupção da gestação estará indicada.

Fetos com PVS < 1,5 podem não estar anêmicos ou apresentar anemia leve. Nesses bebês mantem-se o acompanhamento ultrassonográfico com Doppler a cada 1-2 semanas.

 

 

Tratamento

O tratamento intra-uterino dos fetos anêmicos é realizado mediante tranfusões sanguíneas intra-uterinas (cordocentese) realizadas diretamente na circulação fetal (transfusão intravascular). Está indicado apenas naqueles casos com suspeita de anemia moderada e grave (PVS > 1,5 MoM) e em fetos hidrópicos.

A transfusão intravascular é realizada através da punção do vaso do cordão umbilical do bebê.

Após a punção, retira-se uma pequena amostra de sangue fetal e calcula-se o grau de anemia do bebê e infunde-se o volume de sangue necessário para aumentar adequadamente o nível de hemoglobina. Os fetos submetidos a transfusão intra-uterina serão avaliados de for

ma seriada para avaliar a necessidade de transfusões repetidas. Em muitos casos, serão necessárias transfusões sanguíneas semanais. O procedimento é realizado entre 18 e 34 semanas de gestação. A sobrevida fetal com transfusão intravascular oscila entre 70-90%. Após esse período, recomenda-se o parto em centros de referência. A transfusão intravascular é um procedimento tecnicamente difícil, exigindo profissionais experientes e altamente qualificados para a sua realização.

Transfusão sanguínea intra-uterina

Profilaxia

Hoje recomenda-se rotineiramente o uso da vacina entre a 28ª e 32ª semanas de gestação nas gestantes do grupo sanguíneo Rh negativo e com teste de Coombs indireto negativo para evi

 

tar o desenvolvimento da doença. Além disso, é imprescindível a administração da vacina (imunoglobulina) até 72 horas, podem ser estender até 28 dias se necessário, após o parto dessas gestantes com recém-nascido com grupo sanguíneo do tipo positivo. Em outras situações como abortamentos, gestação ectópica, procedimentos na cavidade uterina, traumas ou sangramentos na gestação, a vacina também deverá ser administrada. 

Se for necessário repetir a imunoglobulina, só será necessário uma nova dose após 8-12 semanas da primeira dose.

O grupo de cirurgia fetal do Centro de Medicina Fetal Gestar e da Rede Gestar de Medicina Materno-Fetal, coordenado pelo Dr. Fábio Peralta, realiza rotineiramente transfusões intra-uterinas para tratamento da anemia fetal. O procedimento é seguro nas mãos de profissionais experientes e os resultados de sobrevida dos bebês excelentes.

Transfusão sanguínea intra-uterina