Autores: CLEISSON FáBIO ANDRIOLI PERALTA e RICARDO BARINI

Palavras-chave: Cirurgia fetal, Tratamento fetal, Hérnia diafragmática congênita.

Inúmeros são os procedimentos realizados durante a gravidez com a intenção de tratar ou melhorar a chance de sobrevida do feto. Não existe um termo único capaz de definir ou englobar apropriadamente todas essas intervenções, que vão de simples punções com agulha fina guiadas por ultrassonografia até complexas cirurgias a céu aberto. De forma inapropriada, o termo cirurgia Cardiopatia congênita Uropatia obstrutiva baixa fetal é empregado a alguns desses procedimentos, e não há uma regra para a inclusão de deter- minada intervenção nessa categoria. Na verdade, parte do que é considerado cirurgia fetal nem mesmo envolve a manipulação direta do concepto. A grande variedade de doenças e, ainda, opções terapêuticas, impede-nos de discutir a fundo cada uma delas. Por conta disso, e cedendo à certa arbitrariedade, priorizaremos algumas das mais importantes intervenções na área.
Das intenções iniciais, passando pelas derivações ventrículo-amnióticas, pela correção intraútero da hérnia diafragmática, ressecção da malformação adenomatoide cística dos pulmões e do teratoma sacrococcígeo, o que ficou, seja por conta das evidências científicas, pela frequência da doença ou porque resultados iniciais animadores pareciam abrir novas perspectivas, foi a coagulação de vasos placentários com laser, os procedimentos para obstrução urinária baixa, as intervenções cardíacas, a oclusão traqueal fetal com balão inflável e a correção da mielomeningocele.
O tratamento da síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) por meio da ablação vascular placentária com laser (AVPL) foi o procedimento mais estudado até o momento. Quando a doença é acompanhada de forma expectante, a taxa de óbito de pelo menos um gêmeo chega a 70%, com danos neurológicos nos sobreviventes em 25 a 100% dos casos(1,2). Atualmente, é consenso mundial que a AVPL deve ser empregada como tratamento de escolha para a STFF grave(3). No Brasil, o procedimento tem sido realizado desde 20014. Hoje, três servi- ços universitários utilizam o método rotineiramente, com resultados muito parecidos aos observados nos Estados Unidos e na Europa (5,6).
Ainda explorando o uso do laser, Quintero et al.(7) sugeriram a desobstrução do trato urinário fetal baixo (válvula de uretra posterior – VUP) por via endoscópica em 1995. A maior casuística sobre fulguração de VUP com laser por cistoscopia vem de um centro de referência no Brasil(8). Nesse estudo, os autores concluem que a cistoscopia fetal é factível, além de contribuir para o diagnóstico e para o tratamento da VUP.
Outros procedimentos, que apesar de necessitarem de mais estudos para comprovação têm entusiasmado os cardiologistas e os especialistas em medicina fetal, são as valvoplastias e septostomias cardíacas guiadas por ultrassonografia. A valvoplastia percutânea neonatal com balão é uma modalidade terapêutica frequentemente utilizada em casos de estenose aórtica, e tem sido realizada desde 1984(9). A valvoplastia aórtica em fetos com estenose crítica e disfunção do ventrículo esquerdo foi a intervenção cardíaca mais estudada até o momento. O procedimento tem como finalidade prevenir a evolução do quadro para a síndrome de hipoplasia do coração esquerdo e melhorar as chances de uma correção pós-natal que garanta a preservação dos dois ventrículos. A maior casuística apresentada até o momento é a do grupo do Children’s Hospital, de Boston(10). No Brasil, o procedimento tem sido realizado principalmente no Hospital do Coração, em São Paulo. A casuística, ainda pequena (sete procedimentos) e não publicada, foi suficiente para a verificação de que o procedimento é factível em nosso meio e contribui para a melhora da função cardíaca fetal.
Além da valvoplastia aórtica, a atriosseptostomia é outra intervenção que tem sido proposta, agora para casos de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo com forame oval restrito. Novamente, a maior série publicada vem do Children’s Hospital e da Harvard Medical School, em Boston(11). O procedimento permite que o retorno venoso do átrio esquerdo seja desviado para o lado direito do coração, para depois ser lançado na circulação sistêmica. Isso é fundamental para melhorar as condições pós-natais pré-cirúrgicas dos afetados. O procedimento já foi realizado com sucesso em quatro casos no Brasil (três no Hospital do Coração e um no Hospital Samaritano, em São Paulo – casuística não publicada). É importante salientar, como comentário geral a respeito das intervenções cardíacas fetais, que estas devem ser realizadas por equipe multidisciplinar envolvendo o ecocardiografista, o cardiologista pediatra, o especialista em intervenções cardíacas, o especialista em medicina fetal e o anestesista. São procedimentos delicados que colocam o feto em risco de óbito, mas parecem estar contribuindo para mudar a história natural das doenças mencionadas. Esse aspecto é particularmente interessante em países em que a legislação não permite a interrupção da gravidez por mal- formações graves compatíveis com a sobrevida pós-natal. Obviamente, novos estudos comparando os casos submetidos às intervenções pré-natais com aqueles tratados somente após o nascimento serão necessários.
Atualmente, os dois procedimentos terapêuticos que mais têm ocupado os pesquisadores em medicina fetal são a oclusão traqueal com balão inflável em casos de hérnia diafragmática congênita (HDC) e a correção intraútero da mielomeningocele. Nos últimos 30 anos, alguns avanços na medicina perinatal foram cruciais para a significativa melhora na sobrevida dos acometidos pela HDC. A introdução da oclusão traqueal fetal no final da década de 90 deve ser incluída como im- portante evento nesse período(12-14). A tráqueo-oclusão (TO) tem por objetivo auxiliar o crescimento dos pulmões fetais ao impedir que o líquido produzido no interior desses órgãos saia para a cavidade amniótica. A primeira série de casos de TO em humanos, por clampeamento da traqueia após acesso à cavidade uterina por histerotomia, foi apresentada pelo grupo do Children’s Hospital da Filadélfia (sobrevida neonatal de 33%)(12). Melhora significativa nos resultados (sobrevida de 75%) ocorreu quando o procedimento passou a ser realizado por via laparoscópica, na Universidade da Califórnia, em São Francisco (FETENDO – CLIP)(13). Mais tarde, esse mesmo grupo realizou a primeira TO com um balão inflável por acesso à cavidade uterina através de porta de entrada única, com endoscópio de 4,5 mm(14).
Concomitantemente ao andamento dos estudos americanos, na Europa outro grupo trabalhava no desenvolvimento de uma técnica para oclusão traqueal reversível. Inicialmente com ovelhas, foi testado um balão destacável que podia ser inserido por endoscopia (porta de entrada única – sistema de fetoscopia com calibre total de 3,3 mm) na traqueia fetal(15). Os fetos humanos que foram selecionados para esse procedimento eram portadores de HDC isolada extrema- mente grave, ou seja, com herniação do fígado para o tórax e relação pulmão-cabeça (área do pulmão contralateral à HDC, em mm2 / circunferência craniana, em mm) menor do que 1,0. Nesses casos, sabe-se que a sobrevida pós-natal diante de uma conduta expectante durante a gravidez é menor que 10%(16). Os resultados iniciais obtidos com o novo procedimento foram muito entusiasmantes, pois a sobrevida neonatal após a realização da intervenção em 21 fetos foi de 48%(17). Atualmente, considerando os resultados de todos os centros que utilizam o mesmo método (dois em nosso país: Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM – da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, e Universidade de São Paulo – USP) com os mesmos critérios para inclusão de pacientes, mais de 230 cirurgias foram realizadas, com sobrevida neonatal de aproximadamente 50%, independentemente do local onde o tratamento foi feito(18-20).
Saindo dos procedimentos denominados minimamente invasivos (por via endoscópica ou somente guiados por ultrassonografia), partimos para a correção intraútero, a céu aberto, dos disrafismos espinhais. A espinha bífida aberta é caracterizada por exposição das meninges, raízes nervosas e medula espinhal por meio de aberturas nos arcos vertebrais. Os pacientes acometidos apresentam diferentes graus de comprometimento motor em membros inferiores, restrição no desenvolvimento intelectual, disfunções nos controles de esfíncteres e alterações ortopédicas. A ideia de que parte do dano ao tecido nervoso acontece depois do período embrionário é apoiada por várias observações em fetos humanos e representa a justificativa para a correção intraútero do defeito(21). Os primeiros estudos experimentais sobre o fechamento intraútero da mielomeningocele foram realizados em meados da década de 80, em primatas(22). A correção do defeito em fetos humanos começou em 1997, com Bruner et al.(23), em procedimento realizado por via endoscópica. No ano seguinte, Adzick et al. iniciaram a correção da mielomeningocele por histerotomia(24). As primeiras séries de casos começaram a ser publicadas no final da década de 90. Nessa época, observou-se que o fechamento intraútero da mielomeningocele contribuía para a reversão da herniação do tronco cerebral/cerebelo (Chiari II) antes do nascimento, o que reduzia a necessidade de derivações ventrículo-peritoneais no neonato(25-27). Esses resultados assumem grande importância quando salientamos que o principal contribuinte para o comprometimento do desenvolvimento intelectual dessas crianças é a necessidade de troca de deri- vações ventrículo-peritoneais ao longo da vida. Apesar do benefício da reversão intraútero do Chiari II, as complicações dessas cirurgias não eram negligenciáveis(25-27). Isso motivou o desenvolvimento de um estudo randomizado (MOMS trial – Management Of Myelomeningocele Study) cujos resultados foram apresentados recentemente(28). O estudo terminou após ran- domização de 183 pacientes (de 200 planejadas) por demonstração da eficácia do tratamento pré-natal. O desenvolvimento mental e motor foi melhor no grupo submetido à correção intraútero do que nos pacientes operados após o nascimento. A morbidade materna e as complicações gestacionais foram obviamente mais frequentes quando da cirurgia pré-natal, e incluíram oligoâmnio, separação corioamniótica, descolamento de placenta e rotura prematura pré-termo de membranas. Apesar dessas adversidades, os autores sugerem que os benefícios da cirurgia pré-natal sobrepujam seus riscos.
Antes do início do MOMS trial, no Brasil a correção intra-útero da mielomeningocele já estava sendo realizada em dois centros universitários (CAISM – UNICAMP e Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP)(29-32). A temporária suspensão dos procedimentos foi adotada em respeito ao estudo americano. No entanto, os centros mencionados apresentam estrutura e organização de equipe suficientes para continuar suas investigações. Além disso, o pioneirismo brasileiro no desenvolvimento de novas técnicas para o tratamento intra-útero dessa malformação não pode ser esquecido. Pedreira et al.(33) descreveram um novo acesso endoscópico para correção da espinha bífida aberta em estudo experimental com ovelhas. O mesmo grupo testou nos ovinos o uso de novos materiais (matriz dérmica humana acelular; celulose biossintética, produzida no Brasil) com a finalidade de cobrir o defeito e facilitar o procedimento endoscópico(34). Os resultados iniciais obtidos foram animadores e certamente impulsionarão, com base sólida, estudos em humanos.
Como mencionado previamente, várias outras intervenções foram descritas na literatura, além das discutidas aqui. Por algum motivo, raridade da doença e/ou resultados desanimadores ou inconclusivos com os tratamentos propostos, esses pro- cedimentos foram abandonados, ou tiveram sua aplicação desestimulada. Cabe neste ponto um pequeno comentário sobre os preceitos indispensáveis para a realização de intervenções terapêuticas em medicina fetal: o diagnóstico da doença deve ser preciso, o estadiamento, possível, e não deve haver anomalias letais associadas; a história natural da doença deve ser bem conhecida, e um prognóstico pode ser estabelecido; não há tratamento pós-natal efetivo ou a espera por ele não é viável; a técnica cirúrgica se demonstrou factível e capaz de impedir a evolução da doença ou reverter seus efeitos deletérios em modelos animais; a intervenção deve ser efetuada em centros especializados e multidisciplinares de cirurgia fetal, seguindo protocolos bem definidos; e os riscos maternos devem ser mínimos(35). Deve-se sempre lembrar que o tratamento cirúrgico fetal envolve, por menor que seja, um trauma cirúrgico à mãe, que não tem benefício direto algum dessa intervenção para sua saúde.
Como se pode notar, atualmente a maioria dos procedimentos usados para terapia fetal pode ser realizada em nosso país. Não somente dispomos de centros com estruturas e profissionais capacitados para reproduzir o que foi já foi criado, mas também de mentes privilegiadas que se dedicam continuamente a desenvolver novas soluções. Talvez a contribuição de nosso país para o desenvolvimento dessa pequena parte da medicina pudesse alcançar maior expressividade se barreiras entre diferentes instituições fossem quebradas e mais estudos colaborativos fossem realizados.

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