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Autores: Érica Luciana de Paula Furlan, João Renato Bennini, Cristina Barros de Araújo Faro2
Emílio Francisco Marussi2
Ricardo Barini2
Cleisson Fábio Andrioli Peralta2

Resumo

OBJETIVOS: Elaborar modelos de predição de peso fetal e de percentis longitudinais de peso fetal estimado (PFE)
com uma amostra da população brasileira. MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo. Dois grupos de gestantes
foram recrutados: Grupo EPF (estimativa de peso fetal): pacientes para elaboração (EPF-El) e validação (EPF-Val) de um
modelo de predição de peso fetal; Grupo IRL (intervalos de referência longitudinais): gestantes para elaboração (IRL-El)
e validação (IRL-Val) de intervalos de referência longitudinais de PFE. Regressão polinomial foi utilizada com os dados
do subgrupo EPF-El para gerar o modelo de predição de peso fetal. O desempenho deste modelo foi comparado com
os de outros disponíveis na literatura. Modelos lineares mistos foram usados para elaboração de intervalos longitudinais
de PFE com os dados do subgrupo IRL-El. Os dados do subgrupo IRL-Val foram usados para validação destes intervalos.
RESULTADOS: Quatrocentos e cinqüenta e oito pacientes compuseram o Grupo EPF (EPF-El: 367; EPF-Val: 91) e 315 o
Grupo IRL (IRL-El: 265; IRL-Val: 50). A fórmula para cálculo do PFE foi: PFE=-8,277+2,146xDBPxCAxCF–2,449xCFxDBP2.
Os desempenhos de outras fórmulas para estimativa de peso fetal em nossa amostra foram significativamente piores do
que os do modelo gerado neste estudo. Equações para predição de percentis condicionais de PFE foram derivadas
das avaliações longitudinais do subgrupo IRL-El e validadas com os dados do subgrupo IRL-Val. CONCLUSÕES:
descrevemos um método para adaptação de intervalos de referência longitudinais de PFE, sendo este obtido por meio
de fórmulas geradas em uma amostra da população brasileira.

Introdução

A avaliação adequada do crescimento fetal é de fundamental importância para os cuidados perinatais e deve ser baseada em intervalos de referência longitudinais, que permitem a observação de padrões de modificações de peso ao longo do tempo1-8. O termo “intervalos de referência longitudinais de peso” (referências obtidas por meio de estimativas sequenciais dos pesos fetais) é usualmente empregado como sinônimo, mas considerado mais apropriado do que o termo “curvas de crescimento fetal”. Por esse motivo, o primeiro será utilizado com mais constância neste trabalho. Muitos estudos salientam que os modelos para estimativa de peso fetal deveriam ser adaptados às diferentes populações, respeitando suas características étnicas9-15. No entanto, a maioria dos centros utiliza fórmulas tradicionais geradas em outros países, que podem levar a erros significativos
quando aplicadas localmente14,15. Além disso, a avaliação do tamanho do feto (estimativa do peso em um momento da gestação) é frequentemente considerada como sinônimo de avaliação de crescimento, sendo esta interpretada erroneamente à luz de intervalos de referência provenientes de estudos transversais16,17. Além disso, apesar da importância dos modelos de predição de pesos fetais específicos para cada população, a maioria dos estudos que determinaram intervalos de referência de crescimento do feto usou fórmulas para estimativa de peso que não foram derivadas a partir de amostras locais4-8. Assim sendo, os objetivos deste estudo foram: desenvolver um modelo específico para estimativa de peso fetal
em uma amostra da população brasileira; comparar o desempenho desta fórmula com os de outras frequentemente utilizadas em nosso meio, mas geradas em outros países; construir intervalos de referência longitudinais de peso fetal (obtido com o uso da equação de estimativa de peso gerada neste estudo); e validar tanto a fórmula obtida para cálculo de peso quanto os intervalos de referência longitudinais.

Métodos

Este foi um estudo observacional prospectivo desenvolvido no Hospital da Mulher Professor José Aristodemo Pinotti, Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP) durante um período de quatro anos e meio (entre julho de 2007 e dezembro de 2012). Este protocolo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM/UNICAMP). Todas as pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Dois grupos de gestantes, denominados EPF(estimativa de peso fetal) e IRL (intervalos de referência longitudinais) foram recrutados simultaneamente, mas com finalidades distintas: Grupo EPF: pacientes para elaboração (EPF-El) e validação (EPF-Val) de um modelo de predição de peso fetal; Grupo IRL: gestantes para elaboração (IRL-El) e validação (IRL-Val) de intervalos de referência longitudinais de peso fetal estimado (PFE). Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados para o Grupo EPF: 1) pacientes admitidas no hospital para parto ou internadas com alta probabilidade de resolução da gestação nos próximos dias; 2) gestações únicas; 3) idade gestacional (IG) bem definida, baseada na data da última menstruação (quando conhecida) e/ou na medida ultrassonográfica do comprimento céfalo-caudal (CCC) do embrião ou do feto durante o primeiro trimestre, interpretados em intervalos de referência publicados por Robinson e Fleming18; 4) anatomia fetal normal durante as ultrassonografias obstétricas, confirmada por exame clínico pós-natal; e 5) parto em menos de 72 horas após a ultrassonografia realizada em nossa instituição para biometria fetal. Os seguintes critérios de exclusão foram utilizados para este grupo: anomalias fetais detectadas no neonato; parto ocorrido 72 horas ou mais depois da avaliação ultrassonográfica; e parto em outros hospitais. As pacientes recrutadas durante os dois primeiros anos do estudo compuseram o subgrupo EPF-El e aquelas recrutadas nos 15 meses subsequentes compuseram o subgrupo EPF-Val. A presença de doenças maternas ou condições possivelmente relacionadas a distúrbios de crescimento fetal não foram consideradas critérios de exclusão no grupo um.
Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados para o Grupo IRL: 1) gestações únicas; 2) IG entre 18 e 24 semanas completas, bem definida, com baseada na data da última menstruação (quando conhecida) e/ou na medida ultrassonográfica do comprimento céfalo-caudal (CCC) do embrião ou do feto durante o primeiro trimestre, interpretados em intervalos de referência publicados por Robinson e Fleming18; 3) ausência de doenças maternas ou condições possivelmente relacionadas a distúrbios de crescimento fetal como a pré-eclâmpsia, diabetes, uso de drogas lícitas ou não; e 4) anatomia fetal normal durante o exame ultrassonográfico morfológico. Os seguintes critérios de exclusão foram utilizados para este grupo: desenvolvimento de qualquer doença materna possivelmente relacionada a distúrbio de crescimento fetal, em qualquer fase de seu acompanhamento; anomalias estruturais e/ou cromossômicas detectadas no feto ou no neonato; falta em mais de dois exames ultrassonográficos sequenciais durante o estudo; e peso fetal inferior ao percentil 10 de acordo com intervalos de referência publicados por Yudkin et al.19 e/ou oligoâmnio associados a índices de pulsatilidade elevados (>percentil 95) na doplervelocimetria das artérias umbilicais, interpretados em intervalos de referência publicados por Lees et al.20; e parto em outros hospitais. Peso fetal estimado abaixo do percentil 10 durante os exames ultrassonográficos de controle e/ou oligoâmnio e/ou aceleração da maturidade placentária (de acordo com Grannum et al.21) sem alterações nos índices de pulsatilidade obtidos na doplervelocimetria da artéria umbilical não foram considerados critérios para exclusão da paciente. As pacientes recrutadas durante os primeiros três anos e meio compuseram o subgrupo IRL-El (a elaboração dos intervalos de referência longitudinais foi feita com o uso da equação de estimativa de peso gerada neste estudo) e as pacientes recrutadas nos últimos 12 meses do estudo compuseram o subgrupo IRL-Val.A inclusão das pacientes em ambos os grupos não foi consecutiva e dependeu das escalas semanais dos médicos responsáveis pelas avaliações ultrassonográficas no estudo (ELPF, JRB, CBAF e CFAP). Todavia, o recrutamento dessas pacientes respeitou a sequência cronológica de internação para parto ou de encaminhamento dos ambulatórios de pré-natal de gestantes de baixo risco para ultrassonografia morfológica de rotina.
Para ambos os grupos, dados maternos e perinatais (IG no parto, peso e Apgar do neonato) foram obtidos de seus prontuários médicos. Em sua maioria, as gestantes tinham etnia variada e provinham de classes sociais média ou menos favorecidas. Todos os neonatos foram pesados imediatamente após o nascimento, na sala de parto, utilizando-se sempre a mesma balança (Filizola SA, Weighting and Automation, Campo Grande, MS, Brazil). Os exames ultrassonográficos foram realizados por via abdominal com equipamento Accuvix V10, equipado com transdutor C2–6 (Medison, South Korea).Em ambos os grupos a biometria fetal foi realizada de acordo com os seguintes métodos: As medidas do polo cefálico foram obtidas em imagem de secção transversal, incluindo a cavidade do septo pelúcido e os tálamos, vistos simetricamente. O diâmetro biparietal (DBP) foi medido da superfície externa da tábua óssea parietal proximal ao transdutor até a margem interna da tábua óssea parietal distal, em uma linha perpendicular à orientação da foice cerebral. A circunferência craniana (CC) foi medida com a utilização de uma elipse para cálculo automático e incluiu a superfície externa do crânio. A medida da circunferência abdominal (CA) foi realizada em imagem de secção transversal no nível do estômago
e do seio portal (junção da veia umbilical com o ramo portal esquerdo). Os diâmetros anteroposterior (DAP) e laterolateral (DLL) do abdome foram obtidos e o cálculo da CA realizado com a equação (DAP+DLL)xπ/2. O comprimento da diáfise femoral (CF) foi medido em um plano em que toda a estrutura pudesse ser identificada, preferencialmente com inclinação aproximada de 45 graus em relação ao feixe de ultrassom.
No Grupo IRL, as pacientes foram agendadas para exames ultrassonográficos a cada duas semanas, da inclusão ao parto. Em todos os exames, além da biometria, foram reavaliados a anatomia fetal, o grau placentário, o índice de líquido amniótico e o índice de pulsatilidade do fluxo na artéria umbilical. Análise estatística Características demográficas de ambos os grupos foram descritas separadamente com o uso de medianas e limites para varáveis quantitativas e frequências absoluta e relativa para variáveis qualitativas. No Grupo EPF, as gestantes do subgrupo EPF-El foram comparadas às do subgrupo EPF-Val em relação à idade, IG no momento da ultrassonografia, presença de doença materna, peso e Apgar do recém-nascido. Testes de Mann-Whitney e do χ2 (ou Exato de Fischer) foram usados para variáveis quantitativas e qualitativas, respectivamente.
Utilizando os dados provenientes do subgrupo EPFEl, análise de regressão polinomial até a terceira ordem foi aplicada para gerar um novo modelo para estimativa do peso fetal utilizando o peso do neonato como variável dependente e o DBP, CC, CA e CF como variáveis preditoras.
Os valores de tolerância, Eigenvalue, fator de inflação de variação, índice de condição e proporção de variância foram calculados para checar multicolinearidade entre as variáveis independentes.

Os seguintes critérios foram utilizados:

valor de tolerância menor do que 1-r2; Eigenvalue menor do que 0,1; fator de inflação de variação maior do que 1/(1-r2); índice de condição maior do que 0,30; e proporção de variância maior do que 0,8. Para a equação que melhor se adaptou aos dados, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para checar a normalidade dos resíduos. As fórmulas descritas por Hadlock et al.9, Hsieh et al.12, Birnholz et al.11, Woo et al.10 e Shinozuka et al.13(Quadro 1) foram aplicadas em nossa amostra, com o objetivo de comparar seus desempenhos com o do modelo criado neste estudo. O critério para seleção dessas equações foi a presença dos mesmos parâmetros (DBP, CA e CF)utilizados em nossa nova fórmula.

Autores: CLEISSON FáBIO ANDRIOLI PERALTA, LOURENçO SBRAGIA, ELOISA PEDROSO DE BARROS CORRêA-SILVA, GABRIELA HAE YOUNG OH, ANGéLICA DE FáTIMA ASSUNçãO BRAGA, DéBORA ALESSANDRA DE CASTRO GOMES, RICARDO BARINI.

Palavras-chave: Complicações na gravidez, Transfusão feto-fetal, Hérnia diafragmática/congênito, Coração fetal/anormalidades, Circulação placentária, Fetoscopia.

Resumo:
OBJETIVO: descrever as complicações maternas decorrentes dos procedimentos endoscópicos terapêuticos em Medicina fetal, realizados em um centro universitário no Brasil. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo que incluiu gestantes atendidas no período de Abril de 2007 a Maio de 2010. Esses casos foram submetidos aos seguintes procedimentos: ablação vascular placentária com laser (AVPL) por síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) grave; oclusão traqueal fetal (OTF) e retirada de balão traqueal por via endoscópica por hérnia diafragmática congênita (HDC) grave e AVPL, com ou sem cauterização bipolar do cordão umbilical, por síndrome da perfusão arterial reversa (SPAR) em gêmeo acárdico. As principais variáveis descritas para cada condição clínica/tipo de cirurgia foram as complicações maternas e a sobrevida (alta do berçário) do neonato/lactente. RESULTADOS: cinquenta e seis gestantes foram submetidas a 70 procedimentos: STFF grave (34 pacientes; 34 cirurgias); HDC grave (16 pacientes; 30 cirurgias) e SPAR (6 pacientes;6 cirurgias). Entre as 34 gestantes tratadas com AVPL por STFF, duas (2/34=5,9%) apresentaram perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal e sete (7/34=20,6%) tiveram abortamento após os procedimentos. A sobrevida de pelo menos um gêmeo foi de 64,7% (22/34). Entre as 30 intervenções realizadas para HDC, houve perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna em um caso (1/30=3,3%) e rotura prematura pré-termo de membranas após três (3/30=30%) fetoscopias para retirada do balão traqueal. A sobrevida com alta do berçário foi de 43,8% (7/16). Entre os seis casos de SPAR, houve sangramento materno para a cavidade peritoneal após uma cirurgia (1/6=16,7%) e a sobrevida com alta do berçário foi de 50% (3/6). CONCLUSÕES: em concordância com os dados disponíveis na literatura, em nosso centro, os benefícios relacionados às intervenções endoscópicas terapêuticas em casos de STFF, HDC e SPAR parecem superar os riscos de complicações maternas que, raramente,foram consideradas graves.

O acesso endoscópico ao útero gravídico para tratar o feto, impedir que sua doença piore ou aumentar sua chance de sobrevida após o nascimento tem sido alvo de estudos desde o início da década de 1990(1-6). Gradativamente, alguns desses procedimentos têm ocupado espaço na prática clínica, em uma tendência natural que acompanha o desenvolvimento de equipamentos e técnicas cada vez menos agressivas1,6-15.Apesar do grande entusiasmo despertado pelo uso da endoscopia terapêutica na Medicina fetal, as complicações maternas relacionadas a essas intervenções não são desprezíveis e têm sido pouco exploradas16-22. O conhecimento dos riscos envolvidos nessa prática é de inegável importância, especialmente no momento da discussão das opções de conduta junto ao casal. O objetivo deste estudo foi descrever as complicações maternas decorrentes dos procedimentos endoscópicos terapêuticos mais frequentes em Medicina fetal realizados em um centro universitário no Brasil.

Métodos

Este foi um estudo observacional retrospectivo realizado no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), após aprovação de projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa. A coleta de dados foi baseada na revisão de prontuários médicos, tendo sido solicitada ao referido comitê a dispensa de consentimento livre e esclarecido (resolução no 196 do Código de Ética Médica).
Foram incluídas no estudo gestantes submetidas a procedimentos endoscópicos no CAISM, entre Abril de 2007 e Maio de 2010, devido às seguintes condições clínicas: síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), hérnia diafragmática congênita (HDC) e sequência da perfusão arterial reversa (SPAR) em gêmeo acárdico. O tratamento realizado nos casos de STFF foi a ablação endoscópica dos vasos placentários com laser (AVPL), e os critérios utilizados para indicação da cirurgia foram: gestações múltiplas com STFF grave (em estágios II, III e IV, de Quintero et al.23); pacientes fora de trabalho de parto; idades gestacionais (IG) entre 17 e 26 semanas completas por ocasião da confirmação do diagnóstico em nosso centro.
A conduta adotada nos casos de HDC foi a oclusão traqueal fetal (OTF) temporária com balão inflável, e os critérios utilizados para indicação do procedimento foram: feto com HDC grave, apresentando parte do fígado herniado no tórax e relação pulmão-cabeça (RPC) menor do que 16,11-13,24; IG inferior a 27 semanas completas no momento da confirmação do diagnóstico em nossa instituição; ausência de outras anormalidades estruturais fetais graves (com necessidade de correção cirúrgica pós-natal); ausência de anomalias cromossômicas fetais incompatíveis com a sobrevida pós-natal prolongada e diagnosticadas antes do procedimento de OTF. O tratamento realizado nos casos de SPAR foi a AVPL associada ou não a coagulação bipolar do cordão umbilical do feto acárdico. A indicação do procedimento obedeceu aos seguintes critérios: feto acárdico com circunferência abdominal maior do que a do feto bomba (anatomicamente normal); polidrâmnio e/ou sinais de insuficiência cardíaca no feto normal25-28 com cariótipo normal ; IG inferior a 26 semanas completas por ocasião da confirmação do diagnóstico no CAISM. Nos casos de HDC, as gestantes foram submetidas a, pelo menos, um procedimento endoscópico durante a gravidez. A primeira fetoscopia foi realizada entre 26 e 28 semanas para colocação do balão inflável na traqueia fetal. Em caso de insucesso, esvaziamento ou deslocamento espontâneo do balão após esse procedimento, nova intervenção foi realizada uma semana depois, com a mesma finalidade. Por volta da 33a semana, outra fetoscopia foi realizada para retirada do balão traqueal.
Em todos os casos elegíveis para terapêutica endoscópica pré-natal, detalhada avaliação da anatomia dos fetos foi realizada, utilizando-se o mesmo aparelho de ultras-sonografia (Medison Accuvix V10, Medison, Coreia do Sul), equipado com transdutor convexo C2-6. A medida do colo uterino foi realizada em todas as pacientes por via vaginal (transdutor endovaginal MEV 4-9 do mesmo equipamento), de acordo com padrões previamente sugeridos na literatura(29). Todos os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico sob as mesmas condições de antissepsia preconizadas para as cirurgias laparoscópicas.
Pacientes que no momento da internação não apresentaram desconforto respiratório decorrente do polidrâmnio e tinham medidas do colo uterino maiores ou iguais a 15mm (percentil 5 dos intervalos de referência propostos por To et al.29) foram submetidas ao seguinte preparo antes do procedimento: jejum de pelo menos oito horas; nifedipina via oral (20 mg), oito horas antes da cirurgia; cefazolina endovenosa (1 g) e nifedipina via oral (20 mg), uma hora antes da intervenção. A anestesia materna utilizada nesses casos foi a peridural contínua (75 a 90 mg de bupivacaína 0,5% + 100 mcg de fentanil) ou a combinada (5 a 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% + 5 a 7,5 mcg de sufentanil, por via subaracnoidea). Em alguns casos de STFF, as pacientes chegaram ao CAISM com intenso desconforto respiratório e/ou medida do colo uterino menor do que 15 mm, provavelmente ocasionados pelo grave polidrâmnio. Essas gestantes foram conduzidas o mais rapidamente possível ao centro cirúrgico para o tratamento, sem aguardar o período de jejum. Nessas ocasiões, nifedipina via oral (20mg) e cefazolina endovenosa (1 g) foram administradas, aproximadamente, 1 hora antes do procedimento, que foi realizado sob anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstrictor. Todas as intervenções foram realizadas com o mesmo equipamento, com algumas pequenas variações, na dependência da doença em questão: um trocáter com ponta piramidal de 10 F (11650 TG, Karl Storz, Alemanha), coberto por uma cânula de Teflon (Performa, Cook, Bélgica) para punção da cavidade amniótica; um sistema de fetoscopia constituído por uma camisa metálica com calibre de 2,4 mm (11530 KC, Karl Storz, Alemanha) envolvendo um fetoscópio semirrígido de 1,2 mm (11530 AA, Karl Storz, Alemanha) e uma fibra de laser de 600μm (para AVPL nos casos de STFF e SPAR) ou um cateter com balão inflável na ponta (em casos de HDC). A fonte de laser utilizada foi a Medilas D Skinpulse (Dornier MedTech, Alemanha) e as potências empregadas variaram de 30 a 45 W. Para os casos de SPAR, quando necessário, foi utilizado um cautério bipolar específico (26167 FG, Karl Storz, Alemanha) para coagulação do cordão umbilical do feto acárdico. Os passos seguidos durante a realização de cada procedimento foram detalhadamente descritos por nosso grupo em estudos prévios10,13. Após a cirurgia, a gestante permaneceu no hospital por pelo menos 24 horas, em repouso relativo, em uso de nifedipina via oral (20 mg, de 8/8 horas) e analgésicos, de acordo com a necessidade. Depois da alta, a paciente compareceu a retornos hospitalares semanais ou quinzenais para consultas de pré-natal e ultrassonografia. As variáveis analisadas neste estudo foram: idade materna, paridade, presença de doença materna, presença de colo uterino materno curto (< 15 mm de comprimento) antes da cirurgia; IG no momento do procedimento, tipo de cirurgia realizada, tempo cirúrgico, complicações maternas decorrentes dos procedimentos e sobrevida do neonato/lactente, com alta do berçário.Foram consideradas complicações maternas aquelas verificadas durante ou até duas semanas completas do procedimento. A priori, foram levados em consideração os eventos mais frequentes já descritos na literatura, como sangramento materno, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI), perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna, corioamnionite, rotura prematura pré-termo de membranas (RPPM) e parto prematuro pré-termo (PPPT)/abortamento(16-22). A ocorrência de qualquer outra complicação no intervalo mencionado também foi descrita. Para análise estatística, os casos foram separados em três grupos, de acordo com o tipo de cirurgia realizada: AVPL em gestações múltiplas com STFF grave; OTF, reoperação para OTF ou retirada do balão traqueal por via endoscópica; AVPL para SPAR. Cada intervenção contribuiu como evento isolado na análise. Foi realizada apenas descrição dos dados, com cálculos de medianas e valores mínimos e máximos para variáveis contínuas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. Foi utilizado o programa Excel para Windows 2007(Microsoft® Corp., Redmond, WA, USA).

Resultados

Durante o período considerado neste estudo (de Abril de 2007 a Maio de 2010), 56 gestantes foram submetidas a 70 procedimentos endoscópicos terapêuticos no CAISM, devido a STFF grave (34 pacientes; 34 procedimentos),HDC grave (16 pacientes; 30 procedimentos) e SPAR (6 pacientes; 6 procedimentos) (Tabela 1). Entre os 34 casos de STFF grave submetidos à AVPL, 32 eram de gestações monocoriônicas diamnióticas e dois eram de gestações monocoriônicas triamnióticas. A mediana da idade materna foi de 30 anos (mínimo: 20; máximo: 39) e nove entre as 34 gestantes(9/34=26,5%) eram nulíparas. A IG por ocasião do procedimento teve mediana de 22 semanas (mínimo: 17; máximo: 25,9) e o tempo cirúrgico teve mediana de 50 minutos (mínimo: 15,5; máximo: 95). Não houve complicações maternas durante essas cirurgias. Duas pacientes (2/34=5,9%) apresentaram perda de grande quantidade de líquido amniótico para a cavidade peritoneal após o término do procedimento. Em ambos os casos, as placentas tinham localização anterior e as punções foram realizadas lateralmente e próximo ao fundo uterino. Avaliação ultrassonográfica uma semana depois demonstrou ausência de líquido livre detectável nas cavidades peritoneais maternas e líquido normal em cavidades amnióticas. Sete pacientes (7/34=20,6%) apresentaram parto/abortamento nas primeiras seis horas após a cirurgia. Em cinco delas (5/7=71,4%) o colo uterino media menos do que 15 mm de comprimento antes do procedimento. Entre as 27 gestantes que não apresentaram parto/abortamento após a AVPL, somente uma (1/27=3,7%) tinha colo uterino curto antes da cirurgia.Não houve casos de DPPNI, corioanionite, RPPM nem qualquer outro tipo de complicação nos 14 dias subsequentes materna após um dos procedimentos (1/30 = 3,3%), que apresentou resolução espontânea em uma semana; RPPT de membranas após três dos procedimentos de retirada do balão traqueal (3/30 = 10%). Nenhuma dessas pacientes apresentou colo uterino curto antes da cirurgia. A sobrevida, com alta do berçário, do lactente foi de 43,8% (7/16). Considerando-se os seis casos de SPAR, a idade materna mediana no momento da intervenção foi de 30 anos (mínimo: 24; máximo: 36) e três entre as seis gestantes (3/6=50%) eram nulíparas. Em dois casos houve necessidade de complementação da AVPL com coagulação bipolar do cordão do feto acárdico. A IG no momento da cirurgia teve mediana de 20,3 semanas (mínimo: 17,7; máximo: 23,1) e o tempo cirúrgico, mediana de 37,5 minutos (mínimo: 15; máximo: 90). Uma paciente (1/6=16,7%) apresentou sangramento da parede uterina para a cavidade abdominal depois do procedimento e precisou ser transfundida no dia seguinte, com estabilização do quadro clínico. Nesse caso, a placenta apresentava inserção anterior e houve a necessidade de inserção do trocáter através da parede lateral do útero no momento da cirurgia, com provável lesão vascular nessa topografia. Não foram observadas outras complicações nesse subgrupo. Nenhuma das gestantes apresentou colo uterino curto antes do procedimento e a sobrevida, com alta do berçário, do feto anatomicamente normal foi de 50% (3/6).

Discussão

No presente estudo, foram observadas complicações maternas após nove dos 34 procedimentos (9/34=26,5%) para tratamento da STFF, quatro das 30 fetoscopias (4/30=13,3%) para HDC e uma das seis cirurgias (1/6=16,7%) para SPAR. Em relação à AVPL para STFF, as intercorrências mais comuns descritas na literatura, como diretamente relacionadas ao procedimento, são a RPPT de membranas (9 a 12%), a corioamnionite (2 a 8%), o abortamento (2 a 7%) e a perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna (2 a 7%)(1,7-9,17,19-22). Complicações mais graves, como o DPPNI e o sangramento intraperitoneal materno, têm sido consideradas eventos raros, ocorrendo em menos de 2% dos casos9. Em nossa amostra, em meio a esses procedimentos, a intercorrência mais comum foi o parto/abortamento nas primeiras seis horas subsequentes à cirurgia. Sete entre as 34 pacientes (7/34=20,6%) submetidas a AVPL apresentaram essa complicação. Dentre elas, cinco (5/7=71,4%) tinham comprimento do colo uterino menor do que 15 mm antes da cirurgia. Essa relação entre o colo uterino curto e o parto/abortamento logo após a AVPL foi extensamente discutida por nosso grupo em estudo prévio e tem concordância com dados de outros centros(10,17,19,20,30). Como intercorrência menos frequente em nossa amostra, duas pacientes (2/34=5,9%) apresentaram perda de grande quantidade de líquido amniótico para a cavidade peritoneal no pós-operatório imediato. Não houve casos de RPPT de membranas, corioamnionite nem DPPNI nas duas semanas subsequentes aos procedimentos.
Considerando-se as 30 fetoscopias realizadas para HDC em nosso centro, as complicações mais comuns foram a perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna após um procedimento (1/30=3,3%) e a RPPT de membranas após três intervenções para retirada do balão traqueal (3/30=10%). É provável que, com o aumento de nossa casuística, outras intercorrências aconteçam. Jani et al.(12) relatam RPPT de membranas (até três semanas após o primeiro procedimento) em 16,7% de 210 casos submetidos a OTF. Outras complicações descritas foram a corioamnionite em cinco pacientes (5/210=2,4%) e o sangramento intra-amniótico, requerendo transfusão sanguínea materna em um caso (1/210=0,5%)(12).
Em relação ao tratamento da SPAR, não há consenso na literatura médica em relação à melhor modalidade terapêutica(25-28,31,32). Inúmeras técnicas são descritas, cada qual com suas peculiaridades e diferentes resultados(31,32). A maior casuística sobre o tratamento da SPAR com a AVPL e/ou a coagulação bipolar do cordão umbilical do feto acárdico mostra que a complicação mais comum é a RPPT de membranas (3% dos casos até a quarta semana depois da cirurgia)(27). Em nossa amostra, uma paciente (1/6=16,7%) apresentou sangramento da parede uterina para a cavidade abdominal no pós-operatório. Essa gestante precisou ser transfundida no dia seguinte, com estabilização do quadro clínico. Considerando-se todas as nossas intervenções, a incidência geral de complicações maternas foi de 20% (14/70). Vale a pena salientar que, além do episódio de sangramento materno, as demais intercorrências não colocaram em risco a vida da paciente. Também merece comentário o fato de que, em nossa amostra, o evento indesejado mais comum foi o parto/abortamento nas primeiras horas após sete procedimentos de AVPL para STFF grave. Essa intercorrência esteve intimamente relacionada ao encurtamento do colo uterino materno detectado antes da cirurgia. Felizmente, esse é o tipo de adversidade que pode ser evitado, desde que o diagnóstico da monocorionicidade seja realizado em fases mais precoces da gestação e que essas pacientes tenham seus seguimentos individualizados(33).
Até o momento, a maioria dos estudos concorda que os procedimentos endoscópicos terapêuticos mais comuns realizados em Medicina fetal oferecem risco mínimo às gestantes e que as complicações cirúrgicas maternas graves são raras(1,7-9,10,12,16-22,27,30). Em decorrência disso, univer- salmente, tem sido salientado que os benefícios de tais cirurgias em muito sobrepujam seus riscos. Ademais, não pode ser desconsiderado que as doenças para as quais esses tratamentos são oferecidos associam-se a taxas de óbito fetal/neonatal de 90 a 100% quando a conduta expectante é adotada durante a gestação(24-27,34,35). No presente estudo, alcançamos sobrevida com alta do berçário de, pelo menos, um dos gêmeos em 64,7% dos casos de STFF grave, em 43,8% dos casos de HDC grave e em metade dos casos de SPAR. Com exceção desta última condição, em que o número de pacientes impede comparações com outros centros, nossos resultados se assemelharam aos disponíveis na literatura(6-9,11,12).
Em nossa série, apesar de termos incluído diferentes condições clínicas, o número de intervenções realizadas (com o mesmo equipamento e acesso ao útero por via única) talvez nos autorize a reforçar que esses procedimentos são seguros para a gestante. No entanto, há sempre que se considerar, diante dos casos eleitos para essas cirurgias, que o principal objetivo é a melhora do prognóstico pós-natal dos fetos, não havendo benefício físico direto para a mãe. Por conseguinte, torna-se fundamental que o casal envolvido seja adequadamente orientado e entenda as vantagens e os potenciais riscos envolvidos nesses procedimentos, para que consciente decisão seja tomada a favor ou contra a sua realização.

Autores: CLEISSON FáBIO ANDRIOLI PERALTA e RICARDO BARINI

Palavras-chave: Cirurgia fetal, Tratamento fetal, Hérnia diafragmática congênita.

Inúmeros são os procedimentos realizados durante a gravidez com a intenção de tratar ou melhorar a chance de sobrevida do feto. Não existe um termo único capaz de definir ou englobar apropriadamente todas essas intervenções, que vão de simples punções com agulha fina guiadas por ultrassonografia até complexas cirurgias a céu aberto. De forma inapropriada, o termo cirurgia Cardiopatia congênita Uropatia obstrutiva baixa fetal é empregado a alguns desses procedimentos, e não há uma regra para a inclusão de deter- minada intervenção nessa categoria. Na verdade, parte do que é considerado cirurgia fetal nem mesmo envolve a manipulação direta do concepto. A grande variedade de doenças e, ainda, opções terapêuticas, impede-nos de discutir a fundo cada uma delas. Por conta disso, e cedendo à certa arbitrariedade, priorizaremos algumas das mais importantes intervenções na área.
Das intenções iniciais, passando pelas derivações ventrículo-amnióticas, pela correção intraútero da hérnia diafragmática, ressecção da malformação adenomatoide cística dos pulmões e do teratoma sacrococcígeo, o que ficou, seja por conta das evidências científicas, pela frequência da doença ou porque resultados iniciais animadores pareciam abrir novas perspectivas, foi a coagulação de vasos placentários com laser, os procedimentos para obstrução urinária baixa, as intervenções cardíacas, a oclusão traqueal fetal com balão inflável e a correção da mielomeningocele.
O tratamento da síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) por meio da ablação vascular placentária com laser (AVPL) foi o procedimento mais estudado até o momento. Quando a doença é acompanhada de forma expectante, a taxa de óbito de pelo menos um gêmeo chega a 70%, com danos neurológicos nos sobreviventes em 25 a 100% dos casos(1,2). Atualmente, é consenso mundial que a AVPL deve ser empregada como tratamento de escolha para a STFF grave(3). No Brasil, o procedimento tem sido realizado desde 20014. Hoje, três servi- ços universitários utilizam o método rotineiramente, com resultados muito parecidos aos observados nos Estados Unidos e na Europa (5,6).
Ainda explorando o uso do laser, Quintero et al.(7) sugeriram a desobstrução do trato urinário fetal baixo (válvula de uretra posterior – VUP) por via endoscópica em 1995. A maior casuística sobre fulguração de VUP com laser por cistoscopia vem de um centro de referência no Brasil(8). Nesse estudo, os autores concluem que a cistoscopia fetal é factível, além de contribuir para o diagnóstico e para o tratamento da VUP.
Outros procedimentos, que apesar de necessitarem de mais estudos para comprovação têm entusiasmado os cardiologistas e os especialistas em medicina fetal, são as valvoplastias e septostomias cardíacas guiadas por ultrassonografia. A valvoplastia percutânea neonatal com balão é uma modalidade terapêutica frequentemente utilizada em casos de estenose aórtica, e tem sido realizada desde 1984(9). A valvoplastia aórtica em fetos com estenose crítica e disfunção do ventrículo esquerdo foi a intervenção cardíaca mais estudada até o momento. O procedimento tem como finalidade prevenir a evolução do quadro para a síndrome de hipoplasia do coração esquerdo e melhorar as chances de uma correção pós-natal que garanta a preservação dos dois ventrículos. A maior casuística apresentada até o momento é a do grupo do Children’s Hospital, de Boston(10). No Brasil, o procedimento tem sido realizado principalmente no Hospital do Coração, em São Paulo. A casuística, ainda pequena (sete procedimentos) e não publicada, foi suficiente para a verificação de que o procedimento é factível em nosso meio e contribui para a melhora da função cardíaca fetal.
Além da valvoplastia aórtica, a atriosseptostomia é outra intervenção que tem sido proposta, agora para casos de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo com forame oval restrito. Novamente, a maior série publicada vem do Children’s Hospital e da Harvard Medical School, em Boston(11). O procedimento permite que o retorno venoso do átrio esquerdo seja desviado para o lado direito do coração, para depois ser lançado na circulação sistêmica. Isso é fundamental para melhorar as condições pós-natais pré-cirúrgicas dos afetados. O procedimento já foi realizado com sucesso em quatro casos no Brasil (três no Hospital do Coração e um no Hospital Samaritano, em São Paulo – casuística não publicada). É importante salientar, como comentário geral a respeito das intervenções cardíacas fetais, que estas devem ser realizadas por equipe multidisciplinar envolvendo o ecocardiografista, o cardiologista pediatra, o especialista em intervenções cardíacas, o especialista em medicina fetal e o anestesista. São procedimentos delicados que colocam o feto em risco de óbito, mas parecem estar contribuindo para mudar a história natural das doenças mencionadas. Esse aspecto é particularmente interessante em países em que a legislação não permite a interrupção da gravidez por mal- formações graves compatíveis com a sobrevida pós-natal. Obviamente, novos estudos comparando os casos submetidos às intervenções pré-natais com aqueles tratados somente após o nascimento serão necessários.
Atualmente, os dois procedimentos terapêuticos que mais têm ocupado os pesquisadores em medicina fetal são a oclusão traqueal com balão inflável em casos de hérnia diafragmática congênita (HDC) e a correção intraútero da mielomeningocele. Nos últimos 30 anos, alguns avanços na medicina perinatal foram cruciais para a significativa melhora na sobrevida dos acometidos pela HDC. A introdução da oclusão traqueal fetal no final da década de 90 deve ser incluída como im- portante evento nesse período(12-14). A tráqueo-oclusão (TO) tem por objetivo auxiliar o crescimento dos pulmões fetais ao impedir que o líquido produzido no interior desses órgãos saia para a cavidade amniótica. A primeira série de casos de TO em humanos, por clampeamento da traqueia após acesso à cavidade uterina por histerotomia, foi apresentada pelo grupo do Children’s Hospital da Filadélfia (sobrevida neonatal de 33%)(12). Melhora significativa nos resultados (sobrevida de 75%) ocorreu quando o procedimento passou a ser realizado por via laparoscópica, na Universidade da Califórnia, em São Francisco (FETENDO – CLIP)(13). Mais tarde, esse mesmo grupo realizou a primeira TO com um balão inflável por acesso à cavidade uterina através de porta de entrada única, com endoscópio de 4,5 mm(14).
Concomitantemente ao andamento dos estudos americanos, na Europa outro grupo trabalhava no desenvolvimento de uma técnica para oclusão traqueal reversível. Inicialmente com ovelhas, foi testado um balão destacável que podia ser inserido por endoscopia (porta de entrada única – sistema de fetoscopia com calibre total de 3,3 mm) na traqueia fetal(15). Os fetos humanos que foram selecionados para esse procedimento eram portadores de HDC isolada extrema- mente grave, ou seja, com herniação do fígado para o tórax e relação pulmão-cabeça (área do pulmão contralateral à HDC, em mm2 / circunferência craniana, em mm) menor do que 1,0. Nesses casos, sabe-se que a sobrevida pós-natal diante de uma conduta expectante durante a gravidez é menor que 10%(16). Os resultados iniciais obtidos com o novo procedimento foram muito entusiasmantes, pois a sobrevida neonatal após a realização da intervenção em 21 fetos foi de 48%(17). Atualmente, considerando os resultados de todos os centros que utilizam o mesmo método (dois em nosso país: Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM – da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, e Universidade de São Paulo – USP) com os mesmos critérios para inclusão de pacientes, mais de 230 cirurgias foram realizadas, com sobrevida neonatal de aproximadamente 50%, independentemente do local onde o tratamento foi feito(18-20).
Saindo dos procedimentos denominados minimamente invasivos (por via endoscópica ou somente guiados por ultrassonografia), partimos para a correção intraútero, a céu aberto, dos disrafismos espinhais. A espinha bífida aberta é caracterizada por exposição das meninges, raízes nervosas e medula espinhal por meio de aberturas nos arcos vertebrais. Os pacientes acometidos apresentam diferentes graus de comprometimento motor em membros inferiores, restrição no desenvolvimento intelectual, disfunções nos controles de esfíncteres e alterações ortopédicas. A ideia de que parte do dano ao tecido nervoso acontece depois do período embrionário é apoiada por várias observações em fetos humanos e representa a justificativa para a correção intraútero do defeito(21). Os primeiros estudos experimentais sobre o fechamento intraútero da mielomeningocele foram realizados em meados da década de 80, em primatas(22). A correção do defeito em fetos humanos começou em 1997, com Bruner et al.(23), em procedimento realizado por via endoscópica. No ano seguinte, Adzick et al. iniciaram a correção da mielomeningocele por histerotomia(24). As primeiras séries de casos começaram a ser publicadas no final da década de 90. Nessa época, observou-se que o fechamento intraútero da mielomeningocele contribuía para a reversão da herniação do tronco cerebral/cerebelo (Chiari II) antes do nascimento, o que reduzia a necessidade de derivações ventrículo-peritoneais no neonato(25-27). Esses resultados assumem grande importância quando salientamos que o principal contribuinte para o comprometimento do desenvolvimento intelectual dessas crianças é a necessidade de troca de deri- vações ventrículo-peritoneais ao longo da vida. Apesar do benefício da reversão intraútero do Chiari II, as complicações dessas cirurgias não eram negligenciáveis(25-27). Isso motivou o desenvolvimento de um estudo randomizado (MOMS trial – Management Of Myelomeningocele Study) cujos resultados foram apresentados recentemente(28). O estudo terminou após ran- domização de 183 pacientes (de 200 planejadas) por demonstração da eficácia do tratamento pré-natal. O desenvolvimento mental e motor foi melhor no grupo submetido à correção intraútero do que nos pacientes operados após o nascimento. A morbidade materna e as complicações gestacionais foram obviamente mais frequentes quando da cirurgia pré-natal, e incluíram oligoâmnio, separação corioamniótica, descolamento de placenta e rotura prematura pré-termo de membranas. Apesar dessas adversidades, os autores sugerem que os benefícios da cirurgia pré-natal sobrepujam seus riscos.
Antes do início do MOMS trial, no Brasil a correção intra-útero da mielomeningocele já estava sendo realizada em dois centros universitários (CAISM – UNICAMP e Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP)(29-32). A temporária suspensão dos procedimentos foi adotada em respeito ao estudo americano. No entanto, os centros mencionados apresentam estrutura e organização de equipe suficientes para continuar suas investigações. Além disso, o pioneirismo brasileiro no desenvolvimento de novas técnicas para o tratamento intra-útero dessa malformação não pode ser esquecido. Pedreira et al.(33) descreveram um novo acesso endoscópico para correção da espinha bífida aberta em estudo experimental com ovelhas. O mesmo grupo testou nos ovinos o uso de novos materiais (matriz dérmica humana acelular; celulose biossintética, produzida no Brasil) com a finalidade de cobrir o defeito e facilitar o procedimento endoscópico(34). Os resultados iniciais obtidos foram animadores e certamente impulsionarão, com base sólida, estudos em humanos.
Como mencionado previamente, várias outras intervenções foram descritas na literatura, além das discutidas aqui. Por algum motivo, raridade da doença e/ou resultados desanimadores ou inconclusivos com os tratamentos propostos, esses pro- cedimentos foram abandonados, ou tiveram sua aplicação desestimulada. Cabe neste ponto um pequeno comentário sobre os preceitos indispensáveis para a realização de intervenções terapêuticas em medicina fetal: o diagnóstico da doença deve ser preciso, o estadiamento, possível, e não deve haver anomalias letais associadas; a história natural da doença deve ser bem conhecida, e um prognóstico pode ser estabelecido; não há tratamento pós-natal efetivo ou a espera por ele não é viável; a técnica cirúrgica se demonstrou factível e capaz de impedir a evolução da doença ou reverter seus efeitos deletérios em modelos animais; a intervenção deve ser efetuada em centros especializados e multidisciplinares de cirurgia fetal, seguindo protocolos bem definidos; e os riscos maternos devem ser mínimos(35). Deve-se sempre lembrar que o tratamento cirúrgico fetal envolve, por menor que seja, um trauma cirúrgico à mãe, que não tem benefício direto algum dessa intervenção para sua saúde.
Como se pode notar, atualmente a maioria dos procedimentos usados para terapia fetal pode ser realizada em nosso país. Não somente dispomos de centros com estruturas e profissionais capacitados para reproduzir o que foi já foi criado, mas também de mentes privilegiadas que se dedicam continuamente a desenvolver novas soluções. Talvez a contribuição de nosso país para o desenvolvimento dessa pequena parte da medicina pudesse alcançar maior expressividade se barreiras entre diferentes instituições fossem quebradas e mais estudos colaborativos fossem realizados.

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Ablação dos vasos placentários

Resumo

OBJETIVO: descrever os resultados do tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal grave com a ablação vascular placentária a laser em um centro universitário do Brasil. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo que incluiu pacientes tratadas na Universidade Estadual de Campinas entre 2007 e 2009. A ablação vascular placentária foi realizada em casos de transfusão feto-fetal grave (estágios II, III e IV de Quintero) diagnosticados até a 26ª semana
de gravidez. As principais variáveis avaliadas foram a idade gestacional no parto, a sobrevida (alta do berçário) de pelo menos um gêmeo e o comprometimento neurológico nos sobreviventes. Regressão logística foi utilizada para investigar a influência do comprimento do colo uterino, da idade gestacional e do estágio da doença (antes da cirurgia) sobre o parto/abortamento e o óbito fetal após a intervenção, sobre o parto pré-termo extremo e a sobrevida. RESULTADOS: em toda a amostra, pelo menos uma criança sobreviveu em 63,3% dos casos (19/30). Entre as gestantes que não tiveram parto/abortamento após à cirurgia, a sobrevida de pelo menos um gêmeo foi 82,6% (19/23). Nesse subgrupo (n=23), a idade gestacional média no parto foi 31,9 semanas e o comprometimento neurológico ocorreu em um neonato (1/31; 3,2%). O comprimento do colo uterino influenciou na ocorrência de parto/abortamento após a cirurgia (valor de p=0,008). Entre sete pacientes (7/30; 23,3%) que apresentaram essa complicação, cinco (5/7; 71,4%) tinham medidas do colo uterino menores do que 15 mm. Entre as 23 gestantes que não tiveram parto/abortamento após a cirurgia, os estágios mais avançados da doença (III e IV) aumentaram o risco de parto antes de 32 semanas (valor de p=0,025) e diminuíram a chance de sobrevida de ambas as crianças (valor de p=0,026). CONCLUSÕES: os resultados são semelhantes aos descritos na literatura. Na presente amostra, os principais fatores associados a piores resultados foram o colo uterino curto (menor do que 15 mm) e os estágios mais avançados da doença (III e IV) no momento em que o tratamento foi realizado.

Abstract

PURPOSE: to describe the results of laser ablation of placental vessels for the treatment of severe twin-to-twin transfusion syndrome in an university center in Brazil. METHODS: retrospective observational study of patients treated at UNICAMP from 2007 to 2009. Laser ablation of placental vessels was performed in cases of severe twin-twin transfusion syndrome (Quintero stages II, III and IV) diagnosed before 26 complete weeks of gestation. The main variables evaluated in this series were gestational age at delivery, survival (discharge from the nursery) of at least one twin and neurological damage in survivors. Logistic regression was used to investigate the influence of cervical length, gestational age and stage of the disease (before the surgery) on the occurrence of delivery/abortion and fetal death after the intervention, and the influence on severe preterm birth and survival. RESULTS: in the whole series, at least one twin survived in 63.3%
of cases (19/30). Among patients who did not have delivery/abortion after surgery, the survival of at least one twin was 82.6% (19/23). In this subgroup (n=23), mean gestational age in delivery was 31.9 weeks and neurological Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher.

Palavras-chave: Transfusão feto-fetal/cirurgia Terapia a laser/métodos Placenta/irrigação sanguínea Gravidez multipla Fetoscopia

Autores: Cleisson Fábio Andrioli Peralta, Luciana Emy Ishikawa, João Renato Bennini, Angélica de Fátima Assunção Braga, Izilda Rodrigues Machado Rosa, Maria Cristina Biondi e Ricardo Barini.

Introdução

A síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) ocorre em até 30% das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas. Caracteriza-se pela passagem desbalanceada de sangue de um feto (doador) para outro (receptor), por meio de anastomoses vasculares placentárias1-6. As formas graves da doença invariavelmente apresentam a sequência anidrâmnio (feto doador)/polidrâmnio (feto receptor), com ou sem alterações doplervelocimétricas feto-placentárias, hidropisia no receptor ou óbito de um ou ambos os conceptos7 . Considerando-se os casos com dois fetos vivos no momento do diagnóstico, o risco de óbito de pelo menos um deles diante da conduta expectante é de 70 a 100%8,9. Nessas ocasiões, danos neurológicos ocorrem em 25 a 35% dos sobreviventes, resultando de distúrbios hemodinâmicos e/ou da prematuridade10-14. As opções de conduta para pacientes com STFF grave incluem a amniodrenagem seriada, a septostomia e a ablação dos vasos placentários com laser (AVPL)1,10,15-24. As duas primeiras visam reduzir o polidrâmnio e prolongar a gestação, ao passo que a última tem por objetivo inativar as anastomoses que propiciam o desenvolvimento da doença. Apesar das evidências na literatura médica sobre os melhores resultados obtidos com a ablação vascular, a maioria dos centros de referência para terapêutica fetal em nosso país ainda utiliza as opções paliativas da amniodrenagem e da septostomia no seguimento dessas pacientes. O objetivo deste estudo foi descrever os resultados preliminares do tratamento da STFF grave por meio da AVPL em um centro universitário no Brasil. Métodos Este foi um estudo observacional retrospectivo, realizado no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), após aprovação de projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma instituição. Tendo sido a coleta de dados baseda na revisão de prontuários médicos, foi solicitada ao referido comitê a dispensa de consentimento livre e esclarecido (resolução nº 196 do Código de Ética Médica). A inclusão dos casos obedeceu aos seguintes critérios: pacientes com gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com STFF grave, submetidas a AVPL no CAISM; fetos sem anormalidades estruturais ou cromossômicas detectadas antes ou após o nascimento. O Departamento de Tocoginecologia do CAISM tem disponibilizado, desde Abril de 2007, a AVPL como primeira opção terapêutica às gestantes com STFF grave, fora de trabalho de parto, com 2 fetos vivos e menos de 26 semanas completas de gravidez. Foram considerados casos graves de STFF aqueles em estágios II, III, IV e V da classificação proposta por Quintero et al.7,22. Segundo esses autores, no estágio I (forma leve), há uma discrepância entre os tamanhos das bexigas fetais e entre a quantidade de líquido amniótico nas duas câmaras âmnicas (doador com maior bolsão de líquido amniótico menor do que 2 cm; receptor com maior bolsão de líquido amniótico maior do que 8 cm até a 20ª semana e maior do que 10 cm após esta idade gestacional). No estágio II, o feto doador fica com a bexiga permanentemente vazia e em anâmnio (stuck twin), enquanto o receptor apresenta bexiga distendida e polidrâmnio. No estágio III, começam as alterações doplervelocimétricas em um ou ambos os fetos (aumento de resistência da artéria umbilical do doador; aumento no índice de pulsatilidade/ausência ou inversão de fluxo durante a contração atrial no ducto venoso do receptor). No estágio IV, o receptor desenvolve hidropisia e no V, há óbito de um ou ambos os fetos. Em todos os casos elegíveis para o procedimento intrauterino, detalhada avaliação da anatomia dos fetos foi realizada por pelo menos um médico (CFAP e/ou JRB), utilizando o mesmo aparelho de ultrassonografia (Medison Accuvix V10; Medison, Coreia do Sul), equipado com transdutor convexo C2-6. A medida do colo uterino foi realizada em todas as pacientes por via vaginal (transdutor endovaginal MEV 4-9 do mesmo equipamento), de acordo com padrões previamente sugeridos na literatura25,26. Após a definição do estágio da doença, a paciente foi orientada quanto à provável evolução se adotada a conduta expectante. Todos os riscos e benefícios relacionados à AVPL foram detalhadamente expostos. Depois desse esclarecimento, a paciente que optou pela intervenção assinou um termo de consentimento específico e foi internada.

O protocolo durante a internação materna deve ser conforme o descrito a seguir.

Todos os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico, sob as mesmas condições de antissepsia preconizadas para as cirurgias laparoscópicas. Pacientes que, no momento da internação, não apresentaram desconforto respiratório decorrente do polidrâmnio e tinham medidas do colo uterino maiores ou iguais a 15 mm (percentil 5 dos intervalos de referência propostos por To et al.26) foram submetidas ao seguinte preparo antes do procedimento: jejum de pelo menos oito horas; nifedipina via oral (20 mg) oito horas antes da cirurgia; cefazolina endovenosa (1 g) e nifedipina via oral (20 mg) uma hora antes da intervenção. A anestesia materna utilizada nestes casos foi a peridural contínua (75 a 90 mg de bupivacaína 0,5%+100 mcg de fentanil) ou a combinada (5 a 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5%+5,0 a 7,5 mcg de sufentanil, por via subaracnoidea). Pacientes que, no momento da internação, apresentaram desconforto respiratório e/ou medida do colo uterino menor do que 15 mm foram conduzidas o mais rapidamente possível ao centro cirúrgico para o tratamento, sem aguardar o período de jejum. Nestas ocasiões, nifedipina via oral (20 mg) e cefazolina endovenosa (1 g) foram administradas aproximadamente uma hora antes do procedimento, que foi realizado sob anestesia local com lidocaína 2%, sem vasoconstrictor. Após anestesia materna, antissepsia e colocação de campos operatórios, a posição da placenta de ambos os fetos e a inserção placentária dos dois cordões umbilicais foram reavaliados por meio da ultrassonografia, para planejamento final do melhor acesso à cavidade uterina. A identificação da situação do feto doador e da inserção placentária dos cordões umbilicais permitiu a definição do provável equador placentário, local onde são encontradas as anastomoses arteriovenosas que devem ser cauterizadas. O procedimento endoscópico foi realizado de acordo com os seguintes passos: um trocáter, com ponta piramidal de 10 F (11650 TG, Karl Storz, Alemanha), coberto por uma cânula de Teflon (Performa, Cook, Bélgica), foi introduzido na cavidade amniótica do feto receptor, em direção ao equador placentário, sob guia ultrassonográfica. O trocáter foi retirado da cânula e substituído pelo sistema de fetoscopia. Este consistiu de uma camisa metálica de 2,4 mm (11530 KC, Karl Storz, Alemanha), envolvendo um fetoscópio semirrígido de 1,2 mm (11530 AA, Karl Storz, Alemanha) e uma fibra de laser de 600 µm. Por meio de visibilização endoscópica, a superfície placentária e a inserção das membranas amnióticas que separam os gêmeos foram identificadas (Figuras 1A e 1B). O trajeto de todos os vasos que cruzavam a inserção das membranas foi seguido em direção ao cordão umbilical do feto receptor,para identificação das anastomoses vasculares (Figura 1C e 1D). Todas as anastomoses arteriovenosas (vistas na superfície da placenta como um vaso venoso, de coloração avermelhada, proveniente de um dos gêmeos, encontrando-se com um vaso arterial, de coloração arroxeada, vindo do outro feto) (Figuras 1C e 1D) e os vasos com trajetos duvidosos (possivelmente comunicando ambos os cordões umbilicais) foram cauterizados (Figura 1E). Em seguida, os pontos individuais de cauterização foram unidos por uma linha de ablação na superfície da placenta (Figura 1F), poupando-se os vasos que se originavam e retornavam para o mesmo feto. Este último passo teve por finalidade ocluir eventuais anastomoses não perceptíveis durante a inspeção endoscópica. Em todos os procedimentos, foi utilizada uma fonte de laser diodo Medilas D SkinPulse (Dornier MedTech, Alemanha) e as potências empregadas variaram de 30 a 45 W. No final do processo de cauterização, o polidrâmnio foi drenado através da camisa de fetoscopia, até que o maior bolsão anteroposterior de líquido amniótico do feto receptor ficasse menor do que 8 cm.

Após a cirurgia, a gestante permaneceu no hospital por pelo menos 24 horas, em repouso relativo, em uso de nifedipina via oral (20 mg a cada 8 horas) e analgésicos, de acordo com a necessidade. Depois da alta, a paciente compareceu a retornos hospitalares semanais ou quinzenais para consultas de pré-natal e ultrassonografia. Quando possível, o parto foi programado para depois da 36ª semana, por operação cesariana. As variáveis analisadas neste estudo foram: idade materna, paridade, comprimento do colo uterino antes da cirurgia, idade gestacional (IG) no momento do procedimento, estágio da doença por ocasião do tratamento, complicações materno-fetais decorrentes do procedimento, intercorrências gestacionais tardias à cirurgia, IG por ocasião da resolução da gravidez, alta do berçário de pelo menos um dos neonatos/lactentes, alta do berçário de ambos os neonatos/lactentes e comprometimento neurológico nos neonatos/lactentes que tiveram alta do berçário. Foram consideradas complicações materno-fetais decorrentes do procedimento aquelas ocorridas durante ou até duas semanas completas após a cirurgia: sangramento durante o processo de AVPL, sangramento materno, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI), perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna, corioamnionite, rotura prematura pré-termo de membranas (RPPM), parto prematuro prétermo (PPPT) ou abortamento, óbito de um ou ambos os fetos e recorrência da STFF e STFF reversa. Foram consideradas intercorrências gestacionais tardias ao procedimento aquelas ocorridas de duas semanas completas após a cirurgia até o parto: DPPNI, RPPM, óbito de um ou ambos os fetos, recorrência da STFF e STFF reversa, PPPT (antes de 37 semanas completas de gravidez) e parto prematuro extremo (antes de 32 semanas completas de gestação). O comprometimento neurológico no neonato/lactente foi definido quando da presença de alterações neurológicas no exame clínico e/ou no exame de imagem (ultrassonografia transfontanelar/tomografia computadorizada de crânio). Os dados das pacientes que tiveram resolução da gravidez em outras instituições foram obtidos por contato telefônico com os obstetras que as acompanharam após o procedimento. A análise estatística descritiva consistiu de cálculos de médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos para variáveis contínuas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. A análise estatística inferencial foi desenvolvida em duas etapas. Inicialmente, em toda a amostra, foram avaliadas as influências do comprimento do colo uterino, da IG e do estágio da STFF antes da cirurgia sobre o PPPT/abortamento e o óbito de pelo menos um feto como complicações diretas do procedimento. Em uma segunda etapa, envolvendo somente as gestantes que não tiveram parto/abortamento decorrentes da AVPL, foram avaliadas: a influência do comprimento do colo uterino, da IG e do estágio da STFF antes da cirurgia sobre o parto antes de 32 semanas completas de gestação, além da influência do estágio da doença sobre a alta do berçário de pelo menos um e de ambos os neonatos/ lactentes. Análise de regressão logística foi utilizada com esta finalidade. O nível de significância considerado foi 0,05 e o programa utilizado para análise foi o SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, Il, USA). Resultados Durante o período considerado neste estudo (de Abril de 2007 a Julho de 2009), 30 gestantes com STFF grave foram submetidas a AVPL no CAISM. A idade materna média em nossa amostra foi de 29,6 anos (DP=5,6; mínimo=20; máximo=39) e 7 entre as 30 gestantes (7/30; 23,3%) eram nulíparas. A IG média por ocasião do tratamento foi de 22,2 semanas (DP=2,2; mínimo=17; máximo=25,9). Doze pacientes (12/30; 40,0%) foram operadas no estágio II da doença, 17 (17/30; 56,6%) no estágio III e 1 (1/30; 3,3%) no estágio IV. Não houve complicações maternas durante as cirurgias, tampouco casos de DPPNI, corioanionite ou RPPM nos 14 dias subsequentes aos procedimentos. Duas pacientes (2/30; 6,7%) apresentaram perda de grande quantidade de líquido amniótico para a cavidade peritoneal. Em ambos os casos, as placentas tinham localização anterior e as punções foram realizadas lateralmente e próximo ao fundo uterino. Uma semana após os procedimentos, não havia mais líquido detectável nas cavidades peritoneais maternas. Em três casos (3/30; 10,0%), houve sangramento da superfície da placenta para a cavidade amniótica por acidente durante o processo de ablação vascular. Em cada um deles, houve óbito de um dos fetos durante o procedimento (em dois casos, óbito do feto doador; em um caso, óbito do feto receptor). Sete pacientes (7/30; 23,3%) apresentaram parto/abortamento nas primeiras seis horas após a cirurgia. Em todos esses casos, ambos os gêmeos foram natimortos. Uma gestante (1/30; 3,3%) apresentou recorrência da STFF na segunda semana após o procedimento, tendo sido acompanhada com amniodrenagens seriadas até 26 semanas de gravidez, quando ocorreu o parto e ambos os gêmeos foram natimortos. Duas pacientes (2/30; 6,7%) apresentaram DPPNI como intercorrência materno-fetal tardia, ambas na 33ª semana de gravidez, quando ocorreram os partos. Nenhuma delas necessitou de transfusão sanguínea nem apresentou complicações durante ou após a cesariana. Em um dos casos houve óbito de um dos gêmeos (ex-doador), uma semana após o nascimento, por complicações relacionadas à prematuridade.

No outro caso, ambos os gêmeos apresentaram exames neurológicos clínicos e ultrassonográficos (ultrassonografia transfontanelar) normais enquanto internados e tiveram alta do berçário na terceira semana de vida. A IG média por ocasião da resolução da gravidez em toda a amostra foi de 29,4 semanas (DP=5,7; mínimo=17,3; máximo=37). Somente uma paciente (1/30=3,3%) apresentou RPPM, o que ocorreu na 32ª semana (11 semanas após a AVPL). Neste caso, operação cesariana foi realizada dois dias após a rotura das membranas, quando a paciente começou a apresentar contrações uterinas. Ambos os gêmeos evoluíram sem complicações no bercário e tiveram alta 20 dias após o nascimento. Como resultado da análise inferencial, foi observado que o comprimento do colo uterino, medido antes da cirurgia, influenciou de forma significativa na ocorrência de parto/ abortamento como complicação direta do procedimento (valor de p=0,008; OR=0,7; IC95%=0,64-0,93) (Tabela 1). Entre as sete pacientes (7/30; 23,3%) que apresentaram esta complicação, todas tinham comprimento do colo uterino menor do que 25 mm antes da cirurgia, cinco delas (5/7; 71,4%) com medidas menores do que 15 mm. O comprimento do colo uterino, a IG e o estágio da STFF antes da cirurgia não influenciaram significativamente na ocorrência de óbito fetal pós-procedimento, assim como os dois últimos preditores não interferiram no risco de parto/abortamento após a cirurgia (Tabela 1). Considerando-se somente as 23 gestantes (23/30; 76,6%) que não apresentaram parto/abortamento nas primeiras horas após a AVPL, a IG média no momento do parto foi de 31,9 semanas (DP=3,7; mínimo=24,6; máximo=37). Neste subgrupo, 22 pacientes (22/23; 95,7%) tiveram parto antes de completar a 37ª semana de gravidez e 9 (9/23; 39,1%) antes de completar a 32ª semana. O comprimento do colo uterino e a IG por ocasião da cirurgia não interferiram de forma significativa na ocorrência de parto pré-termo extremo nessas pacientes (Tabela 2). Em contrapartida, o estágio da STFF antes do procedimento influenciou na incidência de parto antes de 32 semanas (p=0,025; OR=13,75; IC95%=1,39-135,84) (Tabela 2). Entre as gestantes tratadas no estágio II da doença (10/23; 43,5%), somente uma (1/10; 10%) teve parto antes da 32ª semana, ao passo que, entre as 13 pacientes tratadas nos estágios III ou IV, 8 (8/13; 61,5%) apresentaram essa intercorrência. Em toda a série, a alta de pelo menos um e de ambos os neonatos/lactentes do berçário ocorreu em 19 (19/30; 63,3%) e 12 casos (12/30; 40%), respectivamente. Considerando-se somente as 23 gestantes que não tiveram parto/abortamento nas primeiras horas após a cirurgia, a alta de pelo menos um e de ambos os neonatos/lactentes do berçário ocorreu em 82,6 e 47,8% dos casos, respectivamente. Neste subgrupo, o estágio da STFF não influenciou na alta do berçário de pelo menos um gêmeo, mas interferiu na alta de ambas as crianças (valor de p=0,02; OR=0,11; IC95%=0,01-0,76) (Tabela 2). Entre os dez casos submetidos a tratamento no estágio II da doença, em oito deles ambos os gêmeos tiveram alta do berçário.

Entre os 13 casos tratados nos estágios III e IV, em 4 deles (4/13; 30,8%) os dois neonatos/lactentes tiveram alta. Em meio às 31 crianças que tiveram alta do berçário, somente 1 (1/31; 3,2%) apresentou alteração em exame neurológico enquanto internada (hemorragia periventricular demonstrada na ultrassonografia transfontanelar). Os demais gêmeos tiveram exames clínicos e ultrassonográficos normais até a alta hospitalar. Discussão O objetivo deste estudo foi descrever a experiencia inicial de um centro universitário no Brasil com o tratamento da STFF grave por meio da AVPL. Em toda a amostra estudada, a sobrevida com alta do berçário de pelo menos um dos neonatos/lactentes ocorreu em 63,3% dos casos (19/30). Considerando-se somente as gestantes que não tiveram parto/abortamento diretamente relacionado à cirurgia, a sobrevida com alta do berçário de pelo menos um gêmeo foi de 82,6% (19/23). Neste subgrupo, a IG média por ocasião do parto foi de 31,9 semanas e somente 1 entre as 31 crianças que sobreviveram (3,2%) apresentou comprometimento neurológico detectado durante a internação no berçário. As opções terapêuticas para os casos de STFF grave são a amniodrenagem seriada, a septostomia e a AVPL1,10,15-24. A amniodrenagem seriada foi, por muito tempo, o tratamento de escolha para a doença e ainda vem sendo utilizada em muitos centros especializados em Medicina fetal. Tem a vantagem de ser um procedimento tecnicamente fácil e de baixo custo. Proporciona a diminuição do polidrâmnio e o prolongamento da gravidez, sem, no entanto, eliminar a causa da STFF. Os estudos mais importantes sobre o uso dessa técnica mostram sobrevida de 47 a 91% de pelo menos um dos fetos, mas ocorrência de danos neurológicos em 22 a 55% dos sobreviventes10,15,16. A septostomia tem sido abandonada em decorrência de suas possíveis complicações, como a banda amniótica e o aprisionamento do cordão umbilical por entre as lâminas de âmnio. Um único estudo randomizado realizado por Moise et al.17 demonstra não haver diferença significativa na sobrevida entre os casos tratados com septostomia e aqueles tratados com amniodrenagem seriada. Os trabalhos mais recentes sobre os resultados da AVPL mostram sobrevidas de 61 a 83% (pelo menos um neonato/lactente), com sequelas neurológicas clínicas em 1,2 a 7,6% dos sobreviventes1,18-24. O mais importante estudo randomizado comparando os resultados da amniodrenagem seriada com os do laser para tratamento da STFF foi realizado por Senat et al.23 Após randomização de 142 pacientes (72 para laser e 70 para amniodrenagem), foi demonstrado que os resultados do laser são significativamente melhores do que os observados com a amniodrenagem seriada (sobrevida de pelo menos um gêmeo: AVPL=76% versus amniodrenagem=56%; leucomalácia periventricular: AVPL=7% versus amniodrenagem=35%; idade gestacional do parto: AVPL=33 semanas versus amniodrenagem=29 semanas). Embora o número de pacientes em nosso estudo seja pequeno e retrate a experiência adquirida na fase inicial da curva de aprendizado, os resultados alcançados até o momento são promissores e muito semelhantes aos disponíveis na literatura. Em relação às intercorrências observadas em nossos casos, algumas merecem comentários. Notadamente, a ocorrência de PPPT/abortamento logo após o procedimento esteve diretamente relacionada ao comprimento do colo uterino materno medido antes da cirurgia. Cinco entre as sete pacientes de nossa amostra que tiveram medidas do colo uterino menores do que 15 mm evoluíram para parto/abortamento nas primeiras seis horas após o laser. A IG por ocasião da resolução da gravidez neste subgrupo de gestantes foi de 21,3 semanas. Em todos estes casos, não houve complicações durante os procedimentos, que foram realizados em tempo adequado (menos de 20 minutos cada um) e sem dificuldades técnicas. Recentemente, Salomon et al.27 relataram experiência semelhante em um estudo no qual avaliam o impacto da cerclagem de emergência nos resultados perinatais de pacientes com STFF grave com colo uterino curto (menor do que 15 mm de comprimento) tratadas com o uso do laser. Referiram que, em meio às pacientes que não são submetidas à cerclagem imediatamente após o procedimento, a IG média por ocasião do parto é de 23,1 semanas, ao passo que no grupo de gestantes nas quais a cerclagem é realizada, a IG por ocasião do parto é de 30,5 semanas. Apesar da intervenção no colo uterino não impedir a prematuridade extrema, aparentemente contribui para o prolongamento da gravidez. A amostra estudada, no entanto, foi pequena (14 pacientes: 9 submetidos à cerclagem e 5 não submetidos ao procedimento) e, apesar de animadores, os resultados obtidos requerem confirmação por estudos randomizados. Na frente série, mesmo considerando somente as 23 pacientes que não apresentaram parto/abortamento logo após a cirurgia, a ocorrência de PPPT também foi elevada. Vinte e duas dessas gestantes (22/23; 95,7%) tiveram parto antes de completar 37 semanas de gravidez, tendo sido 9 (9/23; 39,1%) antes da 32a semana completa. O PPPT é uma das complicações mais frequentes da STFF grave, mesmo quando tratada com o uso do laser.

Robyr et al.28, avaliando o risco de PPPT espontâneo em casos de STFF grave submetidos a AVPL antes da 26ª semana de gestação, observam que o comprimento do colo uterino e a multiparidade são fatores que influenciam, de forma independente, na prematuridade. Referem que o risco de PPPT/abortamento diminui com o aumento do comprimento do colo uterino (principalmente quando maior do que 20 mm) e aumenta com a multiparidade. A relação entre o comprimento do colo uterino e os resultados perinatais nos casos de STFF grave tratados com o uso do laser reforça a importância da aplicação rotineira da ultrassonografia obstétrica precoce, preferencialmente entre a 11ª e a 14ª semanas de gravidez. Este exame permite a identificação e a caracterização mais precisa da gestação gemelar, a detecção de algumas malformações (típicas ou não da monocorionicidade) e de sinais precoces da STFF. Em um estudo envolvendo 512 pacientes com gestações monocoriônicas diamnióticas, Kagan et al.29 observam que, quando a discrepância entre as medidas de TN dos gêmeos é maior do que 20%, a incidência de abortamento espontâneo e/ou STFF grave é de 30%. Quando a diferença entre as medidas de TN é menor do que 20%, a taxa das mesmas complicações é de aproximadamente 10%. Estes resultados sugerem que a avaliação das gestações gemelares no começo do segundo trimestre pode contribuir para a detecção e eventual tratamento da STFF em estágios menos graves. Em meio às demais complicações observadas em nossa série, a perda de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna no pós-operatório imediato ocorreu em dois casos (2/31; 6,7%) e o DPPNI tardio ao procedimento em outras duas pacientes. O extravazamento de líquido amniótico para a cavidade peritoneal materna é observado em 2 a 7% das pacientes submetidas a AVPL, sendo associado a dor e a desconforto abdominal23,30. Quanto aos casos em que houve DPPNI, a complicação ocorreu mais de nove semanas após o procedimento de AVPL, não havendo, teoricamente, relação de causa-efeito entre os eventos. A maioria dos estudos conclui que a AVPL oferece risco mínimo à gestante e que as complicações cirúrgicas maternas são raras18-23. De acordo com Senat et al.23, a chance de DPPNI até três semanas após o procedimento não difere quando a AVPL é comparada a amniodrenagem seriada, sendo da ordem de 1,4% para ambos. Segundo a literatura, outra intercorrência muito comum após a AVPL é a RPPM, que pode acontecer em até 28% dos casos23,30. Curiosamente, em nossa série, somente uma paciente apresentou esta complicação, 11 semanas após a cirurgia. Em todas as demais pacientes que tiveram PPPT, a rotura das membranas ocorreu após o início do trabalho de parto. Diante do exposto, acreditamos que a AVPL pode ser usada de forma segura em nosso meio, com resultados que se assemelham aos já apresentados na literatura. Em nossa série, os principais fatores associados aos piores resultados foram o colo uterino curto (menor do que 15 mm) e os estágios mais avançados da doença (III e IV) no momento em que o tratamento foi realizado.